Herzlich Willkommen zum Online-Selbsttest für eine Reizdarm-Studie

Vielen Dank für Ihr Interesse an der Studie zum Reizdarmsysdrom mit Durchfallbeschwerden teilzunehmen. Wir bitten Sie vorab folgenden Fragebogen kurz zu beantworten, damit der Prüfarzt*in einschätzen kann, ob Sie an der Studie teilnehmen können. Selbstverständlich ersetzt dieser Fragebogen nicht das Aufklärungsgespräch, das der Prüfarzt*in mit Ihnen führen wird. Bitte zögern Sie nicht, darin alle Punkte anzusprechen, die Ihnen unklar sind.

Mit * gekennzeichnete Fragen sind Pflichtfragen

1) Ich bin mindenstens 18 Jahre alt und höchstens 75 Jahre alt*
Leider ist eine Teilnahme außerhalb dieser Altersangaben nicht möglich.
2) Ich habe einen Reizdarm vom Durchfalltyp.*
3) Mein Stuhlgang ist in mehr als 1 von 4 Fällen flüssig oder von einer weichen kleinklumpigen Konsistenz*
4) Die Konsistenz meines Stuhlgangs ist...*
Bringen Sie den Bericht unbedingt zum ersten Termin mit
6) Ich habe eine der folgenden Erkrankungen:*
Wenn sie aktuell an einer der oben stehenden Erkrankungen leiden, können Sie nicht an der Studie teilnehmen
7) Ich bin bereit während der Studiendauer ein Patiententagebuch regelmäßig zu führen.*
Das Führen eines Patiententagebuchs ist für die Teilnahme unerlässlich.
8) Als Frau im gebärfähigen Alter bin ich bereit für die Dauer der Studie effektive Empfängnisverhütung anzuwenden.
9) Sie sollten während der Studie keine Veränderung Ihres Lebensstils und Ihrer Ernährung planen. Während der gesamten Dauer der Studie müssen Sie den Prüfarzt darüber informieren, wenn Sie weitere Arzneimittel oder Medikamente einnehmen, einschließlich derjenigen, die Sie in der Apotheke oder Drogerie oder im Internet kaufen können, mit Ausnahme der vom Prüfarzt besprochenen und zugelassenen Medikamente.
10) Ich habe folgende Medikamente innerhalb des letzten Monats eingenommen:
Die oben angeführten Medikamente dürfen in dem angegebenen Zeitraum vor der Studie nicht eingenommen worden sein. Antidepressive Medikamente liegen im Ermessen des Studienarztes.
11) Ich habe eine besondere Ernährung*
Die Studienteilnahme ist in Fällen der besonderen Ernährung durch Infusionen oder Formel Diäten leider nicht möglich.
Haben Sie eine Suchterkrankung?*
Bitte schreiben Sie auf welche Medikamente Sie einnehmen
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Folgende Studienzentren stehen zur Verfügung:
Bitte geben Sie uns ein Studienzentrum an, welches Sie kontaktieren darf.

Prüfprodukt

Die Studie wird bei Reizdarm mit Luvos® Heilerde magenfein durchgeführt. Das vollständig natürliche Prüfprodukt ist ein bereits vermarktetes Medizinprodukt, das die Magen-Darm-Tätigkeit normalisiert. So unterstützt es die Behandlung der funktionellen Magen-Darm-Erkrankung Reizdarm mit den typischen Symptomen Durchfall und Blähungen.

Vielen Dank für das Aufüllen des Bogens. Wenn Sie nun auf Senden drücken, wird uns der Fragebogen geschickt. Ein Mitarbeiter des Studienzentrums xyz.......... wird sich bei Ihnen melden.